Xã hội 08:20, 01/12/2016 GMT+7

>> Người tham gia BHYT hưởng lợi

Bất cập trong tổ chức KCB

Thực tế cho thấy, điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, năng lực nhân viên y tế ở các trạm y tế nói chung chưa đáp ứng nhu cầu KCB của người dân. Nhiều trạm y tế xã không có bác sĩ KCB, vì vậy người có thẻ BHYT ít đến trạm mà đến thẳng các phòng khám đa khoa tư nhân, bệnh viện tuyến huyện. Số người đến KCB tại các trạm y tế xã ngày càng giảm đồng nghĩa với việc phát triển y tế tuyến xã sẽ khó khăn hơn.

Trạm Y tế xã Tiến Thành gần Bệnh viện đa khoa tỉnh, Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản nên số lượt bệnh nhân đến trạm chỉ đếm trên đầu ngón tay. Trạm trưởng Lê Thị Thùy Linh cho biết: “Do phần lớn người dân trên địa bàn đăng ký KCB BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh nên năm 2015, trạm chỉ có 40 lượt người đến KCB; 9 tháng năm 2016 chỉ có 19 lượt. Trước khi thông tuyến BHYT, số lượt khám đã ít nay càng ít hơn. Theo quy định, trạm được phép thống kê số lượt khám y tế học đường, khám sàng lọc chích ngừa cho trẻ nên mới đạt tỷ lệ KCB trong năm. Đã vậy, thuốc và trang thiết bị của trạm được tuyến trên phân về theo quy định phân cấp nên không đầy đủ như tuyến trên. Trong khi nhu cầu KCB của người dân tại trạm ít nên thuốc được phân bổ về lâu không sử dụng lại phải chuyển trả cấp trên”.

Khác với Trạm Y tế xã Tiến Thành, do ở xa trung tâm huyện nên bình quân mỗi năm Trạm Y tế xã Long Hà (Phú Riềng) KCB cho từ 200-500 lượt người bệnh. Trạm trưởng, bác sĩ Đàm Văn Tuyên cho biết: Muốn giảm tải tuyến trên và giữ chân người bệnh, nhà nước phải đầu tư tuyến dưới, nhất là ở các xã vùng sâu, vùng xa. Hiện các loại bệnh tiểu đường, tim mạch, huyết áp... rất phổ biến, nếu tuyến dưới không có các thiết bị hiện đại (máy xét nghiệm huyết học, đo đường huyết...) và thuốc đầy đủ, người bệnh sẽ lên tuyến trên.

Trong khi đó, số lượt KCB tại các phòng khám đa khoa, bệnh viện tư nhân, bệnh viện tuyến huyện tăng lên rõ rệt. Điều này dẫn đến tình trạng quá tải tại nhiều cơ sở KCB, nhất là tại các bệnh viện tuyến huyện có uy tín và phòng khám tư nhân có đăng ký BHYT. Cụ thể, năm 2015, Trung tâm Y tế huyện Chơn Thành có 77.230 lượt khám nhưng trong 9 tháng năm nay đã có 76.524 lượt khám. Trung tâm hiện có quy mô 70 giường bệnh nhưng đang quá tải và phải xin tăng thêm 50 giường bệnh, nâng quy mô lên 120 giường bệnh mới đáp ứng nhu cầu KCB của người dân trong tỉnh và tỉnh bạn. Hay trước đây số người đến Phòng khám đa khoa 123 Hùng Vương rất khiêm tốn, nay tăng lên khoảng 60.000 lượt người/năm (150 lượt người bệnh/ngày).

Sẽ có biện pháp chống trục lợi BHYT

Hiện nay, tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT đã và đang diễn ra ở nhiều nơi trong cả nước với nhiều hình thức tinh vi. Một số cơ sở KCB lợi dụng kẽ hở trong thực thi chính sách để trục lợi quỹ BHYT. Do người bệnh được lựa chọn cơ sở KCB tuyến huyện, không phải đến nơi đăng ký KCB ban đầu nhưng vẫn được hưởng quyền lợi nên xảy ra tình trạng một người bệnh đến nhiều cơ sở y tế khám bệnh lấy thuốc. Thậm chí một số cơ sở KCB dễ dãi trong việc chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở KCB khác, dẫn đến số lượt khám và chi phí KCB BHYT tăng cao.

Ngoài ra, một số người bệnh đến cơ sở KCB thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, như chụp CT-Scanner, chụp cộng hưởng từ...; hay không mắc bệnh nhưng khi biết cơ sở KCB có các hình thức khuyến mãi cũng đến KCB mang tính chất vừa kiểm tra sức khỏe, vừa nhận quà. Thậm chí có cơ sở KCB (trong nước) chỉ định sử dụng kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp, như kê đơn nhiều loại thuốc đắt tiền, thực hiện nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh... cho người bệnh có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB khác nhằm thu hút người bệnh.

Ông Mai Văn Tiến, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh khẳng định: Hiện trên địa bàn tỉnh chưa xảy ra tình trạng trục lợi quỹ BHYT. Tuy nhiên, từ năm 2017, bảo hiểm xã hội sẽ sử dụng phần mềm hệ thống thông tin giám định BHYT trong toàn hệ thống, giúp ngành quản lý chặt công tác KCB để ngăn ngừa trục lợi, lạm dụng quỹ.

Bác sĩ Nguyễn Trọng Cường, Trưởng phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Chơn Thành cho biết: Thực tế vẫn có một số bệnh nhân đến nhiều nơi KCB nhưng hiện đã áp dụng việc quản lý bệnh nhân, thẻ BHYT bằng phần mềm vi tính quản lý lịch sử khám bệnh của bệnh nhân. Mỗi bệnh nhân đến các cơ sở y tế, phòng khám đa khoa có đăng ký KCB BHYT đều được nhập mã số thẻ để được thanh toán bằng BHYT. Loại bệnh của bệnh nhân và các loại thuốc đã cấp cũng được nhập vào và lưu lại. Do đó, khi bệnh nhân đến cơ sở y tế khác sẽ dễ dàng phát hiện gian lận.

Tuy nhiên, tìm hiểu thực tế, tôi nhận thấy, nhiều cơ sở y tế còn thiếu nhân lực, phương tiện kiểm tra, giám sát rất dễ xảy ra việc trục lợi quỹ BHYT. Bác sĩ Đàm Văn Tuyên, Trạm trưởng Trạm Y tế xã Long Hà nói: Hiện trạm chưa được trang bị máy tính để phục vụ KCB BHYT và chuyên môn khác, trong khi số lượt người đến KCB tại trạm không giảm kể từ khi thông tuyến và trạm chỉ có một bác sĩ nên chúng tôi luôn quá tải.

Thực tế, việc thông tuyến BHYT cùng với việc áp dụng quản lý lịch sử bệnh nhân bằng công nghệ thông tin là một tiến bộ của ngành BHYT trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Tuy nhiên, việc trang bị máy móc, thiết bị không đồng đều giữa các tuyến cũng sẽ tạo lỗ hổng trong quản lý việc KCB BHYT và tạo cơ hội thuận lợi cho những người có ý đồ trục lợi BHYT trên địa bàn tỉnh.