Xã hội 09:08, 15/10/2018 GMT+7

Hiện nay, trong các văn bản pháp luật không có văn bản nào quy định cụ thể như thế nào là vượt tuyến, hay như thế nào trái tuyến, song quyền lợi được hưởng của người có thẻ BHYT nếu đến khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh thì các trường hợp vượt tuyến và trái tuyến là khác nhau. Tuy nhiên, qua việc tìm hiểu quy định tại Điều 22 của Luật BHYT năm 2008 và Luật BHYT sửa đổi 2014 chúng ta có thể hiểu về định nghĩa vượt tuyến, trái tuyến như sau: Đối với việc khám chữa bệnh BHYT trái tuyến là trường hợp người có thẻ BHYT đến cơ sở khám chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở khám chữa bệnh đó cùng cấp (có thể là cấp xã, cấp huyện hoặc cấp tỉnh) với cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu mà người có thẻ BHYT đã đăng ký. Đối với việc khám chữa bệnh BHYT trái tuyến nhưng trong cùng địa bàn tỉnh vẫn được hưởng như đối với trường hợp đúng tuyến (được áp dụng từ 1-1-2016). Cụ thể, về mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 22 của Luật BHYT sửa đổi 2014, như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của luật này thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến. 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của luật này. 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Từ ngày 1-1-2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 điều này.

Về khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến là trường hợp người có thẻ BHYT đến cơ sở khám chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở khám chữa bệnh đó thuộc tuyến trên so với cơ sở khám chữa bệnh mà người có thẻ BHYT đã đăng ký ban đầu. Ví dụ: Nếu ai đó đã đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện A thuộc tuyến huyện, nhưng sau đó lại đến khám chữa bệnh tại bệnh viện B thuộc tuyến tỉnh. Hoặc với trường hợp ai đó đã đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở A thuộc tuyến xã, nhưng sau đó lại đến khám chữa bệnh tại cơ sở B thuộc tuyến huyện.

ĐT